Como fazer a solicitação de reembolso em planos de saúde e quando pedir?

Quando uma pessoa se torna cliente de um plano de saúde, uma de suas principais preocupações gira em torno da solicitação de reembolso — quando ele se faz necessário. Foi o que comprovou uma pesquisa divulgada no portal Valor Investe, publicada em 2021.

Entre os mais de 47 milhões de brasileiros que usam esse tipo de serviço de saúde, esse é o item ao qual se costuma dar mais importância, o que revela não apenas a frequência com que isso ocorre (e que é fundamental saber como funciona e como solicitar), como também que a confiança no profissional é decisiva no atendimento. Inclusive, que vale a pena gastar um pouco mais com isso, mesmo que seja ressarcido no futuro.

Se você é um desses clientes, aproveite este artigo para entender melhor como esse processo funciona e evite dúvidas quando precisar solicitar seu reembolso!

Como funciona o reembolso do plano de saúde?

Assim como é normal que os clientes e seus dependentes precisem de serviços excepcionais e tenham que gastar além da despesa habitual com o plano de saúde, também é natural que as operadoras tenham sua política de reembolso — para resguardar seus consumidores.

Em termos gerais, quando o plano dá direito a reembolso, o cliente tem acesso ao ressarcimento do valor pago por uma consulta ou atendimento com um profissional que não seja conveniado à empresa. Esse reembolso pode ser parcial ou total, dependendo do valor cobrado pelo profissional e da tabela de reembolso do plano contratado pelo cliente.

Como acontece o cálculo do reembolso?

Cada operadora de saúde conta com sua própria fórmula para calcular o reembolso, variando de acordo com a especialidade ou serviço prestado. Por outro lado, todas apresentam um teto, isto é, um valor máximo a ser repassado para seus clientes.

No caso da Golden Cross, o cliente pode fazer uma simulação de cálculo de reembolso na área restrita do Portal ou poderá pedir uma prévia entrando em contato com os Canais de Relacionamento.

Todos os planos têm direito a reembolso?

Alguns planos dão direito ao reembolso apenas para urgência e emergência dentro da área de abrangência do produto. Em outros casos, o cliente tem direito a livre escolha de prestadores e poderá pedir o reembolso inclusive para atendimentos como consultas e exames, por exemplo.

O reembolso é integral?

Geralmente o reembolso obedece a uma tabela que garante o pagamento até determinado valor, ou seja, existe um teto que pode estar acima ou abaixo do valor cobrado pelo prestador. Por isso é importante avaliar a situação levando em consideração as condições do produto contratado porque cada caso é um caso.

Como fazer a solicitação de reembolso?

Ao optar pelo reembolso, o associado tem até 30 dias para entrar em contato com a empresa e fazer sua solicitação. Na Golden Cross essa solicitação pode ser feita totalmente online pelo Aplicativo Golden Cross Clientes.

Apresente os documentos e a justificativa

De acordo com a especialidade, o associado deve apresentar todos os documentos relacionados ao evento, como recibo, nota fiscal, laudo médico, relatório médico etc., bem como a motivação do atendimento, isto é, por que ele aconteceu. Baseado nessas informações, a operadora de saúde vai deferir ou não o pedido e providenciar o ressarcimento.

Na hora de escolher um plano de saúde, o contratante deve avaliar aspectos como os que foram abordados neste artigo: a cobertura da operadora, quais especialidades seu reembolso abrange e se o custo-benefício é atrativo, oferecendo mais vantagens aos clientes, como a Golden Cross.

Entendeu como funciona a solicitação de reembolso? Para mais informações, consulte este guia especial sobre o assunto!