Em pesquisa recentemente produzida no Brasil estima-se que, somente em 2015, cerca de R$22 bilhões dos gastos das operadoras de planos de saúde com contas hospitalares e exames foram gerados indevidamente em virtude de fraudes e  procedimentos médicos realizados desnecessariamente.

Isso representa 19% das despesas assistenciais das Operadoras de Plano de saúde, o que compromete as suas próprias finanças e consequentemente de quem contrata um plano de saúde. Tais informações foram levantadas através do estudo “Evidências de práticas fraudulentas em sistemas de saúde internacionais e no Brasil”, realizado pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS).

O principal objetivo da pesquisa foi dimensionar os impactos das fraudes na saúde suplementar , além de apontar experiências bem sucedidas no combate as práticas inadequadas que podem beneficiar o setor.

Neste post, conheça as principais conclusões deste importante estudo, bem como as soluções apontadas para modernizar o controle do sistema de saúde privado brasileiro.

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Levantamento identificou as principais causas do desperdício

O IESS identificou que de 12% a 18% das contas hospitalares do sistema privado apresentam itens indevidos, e que entre 25% a 40% dos exames laboratoriais simplesmente não são necessários.

Além disso, o estudo conseguiu apontar as principais razões para todo esse desperdício de recursos. São eles.:

  • Comercialização inadequada de medicamentos e de dispositivos médicos;
  • Sonegação de tributos;
  • Tratamentos excessivos e desnecessários ou baixa qualidade no atendimento.

Mas, por que isso acontece?

Uma das causas, segundo o estudo, é a ausência de mecanismos de transparência no Brasil. Um bom exemplo disso está na interação entre fornecedores e médicos, cujas relações comerciais não são transparentes. Se há o pagamento de benefícios e comissões, por exemplo, isso não fica claro para pacientes e para a sociedade.Segundo o estudo, esse tipo de relacionamento, que pode explicar parte dos problemas de desperdício apontados, poderia ser mais controlado. Na União Europeia e nos Estados Unidos, por exemplo, tais relações são obrigatoriamente públicas, e há punições severas para corrupção.

Outro fator apontado pelo levantamento é a falta de transparência nos sistemas de precificação de insumos e serviços de saúde, bem como no modelo de pagamento por serviços prestados. Eles inviabilizam a comparação e o controle de custos nas distintas etapas que envolvem o atendimento ao paciente, além de abrir espaço para práticas inadequadas.

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Isso acontece, aponta a pesquisa, principalmente por causa do modelo mais usado para pagamento de serviços de saúde, conhecido como conta aberta (fee for service).

Como consequência do uso desse modelo, a conta de serviços absorve todos os custos, insumos, procedimentos e uso de equipamentos, mesmo quando há falhas, desperdício e casos de corrupção.

Estudo aponta possíveis soluções

Segundo Luiz Augusto Carneiro, superintendente do IESS, “o modelo brasileiro de remuneração de serviços de saúde está mais de 30 anos atrasado em relação a outros países”.

Por isso, o estudo sugere para combate das práticas inadequadas,a modernização do sistema de pagamentos, entre outras soluções, tais como:

  • premiação à eficiência e ao melhor desfecho clínico do paciente.
  • punição do desperdício e da contratação de exames desnecessários;
  • punição de reinternações hospitalares ou agravamento das condições de saúde causados por falhas assistenciais.

Conclusões

Segundo o superintendente do IESS, é fundamental que o padrão de transparência de informações permita a realização de comparações baseadas em indicadores de qualidade e de segurança assistencial dos pacientes, além de identificar conflitos de interesse e práticas abusivas oriundos das relações entre os envolvidos no setor.

“Só assim será possível ter um sistema mais eficiente e que onere menos as operadoras e quem contrata um plano de saúde”, completa Luiz Augusto.

Para ter acesso ao estudo completo, clique aqui.

Sobre o IESS

O Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) é uma organização sem fins lucrativos que tem por objetivo promover e realizar estudos de aspectos conceituais e técnicos que sirvam de embasamento para implementação de políticas e introdução de melhores práticas voltadas para a saúde suplementar.

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