Doenças e Lesões Preexistentes

Uma das maiores dúvidas de pessoas e empresas que vão adquirir um plano de saúde é a respeito das doenças e lesões preexistentes: tanto sobre seu significado quanto das condições em que são atendidas pelas operadoras.

É por isso que pretendemos, com este artigo, esclarecer este conceito e informar sobre as opções de cobertura oferecidas pelas operadoras.

O que são lesões ou doenças preexistentes?

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) *, são “aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde”.

Em outras palavras, de acordo com a lei, doenças preexistentes são aquelas que:

• Já existem no momento da contratação do plano de saúde.
• São conhecidas pelo beneficiário naquele momento.

Como elas são declaradas

A forma como o contratante informa sobre as enfermidades que possui é a Declaração de Saúde. Nela, ele relaciona as doenças ou lesões preexistentes que tenha conhecimento, tanto as suas quanto as dos beneficiários e dependentes integrantes de seu contrato, no momento da contratação do plano de saúde.

Importante: a omissão da informação sobre doenças ou lesões preexistentes é considerada fraude e pode acarretar, após perícia, até em suspensão ou rescisão do contrato.

Quais são as opções oferecidas pelas operadoras

Existem algumas regras que regulamentam a cobertura de doenças e lesões preexistentes. Elas são determinadas pela ANS e existem para manter o equilíbrio econômico dos contratos e garantir o padrão de qualidade dos serviços oferecidos.

Nestes casos, as operadoras podem oferecer as seguintes opções:

Agravo: trata-se de um acréscimo no valor da mensalidade do plano de saúde que dá direito à cobertura médica sem restrições aos procedimentos relacionados à doença ou lesão declarada (após o período de carência), desde que previsto em contrato.

Cobertura parcial temporária: período de até 24 meses durante o qual alguns procedimentos relacionados à doença preexistente, como internação em leitos de alta tecnologia e cirurgias, não são cobertos. Após este período, a cobertura prevista no contrato passa a ser integral.

Importante: dependendo do plano contratado, alguns procedimentos como consultas e exames são cobertos normalmente (após o período de carência).

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