Entenda o que é a Cobertura Parcial Temporária nos planos de saúde

Todo mundo tem algumas dúvidas quanto o assunto envolve assistência médica e odontológica, especialmente em um país tão burocrático quanto o Brasil. No entanto, alguns aspectos podem ser ainda mais complexos. Pensando nisso, resolvemos preparar um conteúdo explicando o que é a Cobertura Parcial Temporária nos planos de saúde.

Também chamada de CPT, muitas pessoas a confundem com o período de carência e acabam não sabendo ao certo quais são os seus direitos e nem como agir quando a operadora não cumpre as determinações da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Quer aprender mais sobre o tema? Então, continue sua leitura!

Afinal o que é a Cobertura Parcial Temporária (CPT)?

De uma forma resumida, podemos dizer que a Cobertura Parcial Temporária é um período no qual uma operadora de plano de saúde não é obrigada a cumprir atendimentos de alta complexidade que estejam relacionados à lesões ou doenças que o beneficiário possua e sejam preexistentes à assinatura do contrato com a empresa.

Embora não seja obrigatória, a CPT é bastante comum no mercado brasileiro e conta com períodos diferentes de restrição, sendo que a Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece um prazo máximo de 24 meses a partir da data da celebração do acordo ou do dia de adesão para que o usuário tenha total direito ao uso de todas as coberturas.

Como a Cobertura Parcial Temporária funciona?

Como dissemos, a Cobertura Parcial Temporária é uma restrição que existe apenas em casos de lesões e doenças preexistentes, com algumas variações entre as operadoras. Isso ocorre, principalmente, para que a empresa tenha ciência das condições dos clientes e não precisem arcar com questões que sejam anteriores à celebração do acordo.

Na prática, o que acontece é que, independentemente da modalidade ou das coberturas contratadas, o beneficiário precisa preencher uma declaração, atestando se possui alguma das condições que estão na lista das CPTs. Mesmo quando há alguma patologia, quando findado o tempo permitido pela ANS, o segurado passa a ter a cobertura integral no plano contratado.

Qual a diferença entre carência e Cobertura Parcial Temporária?

Se você chegou até aqui, é bem provável que tenha pensado que a Cobertura Parcial Temporária guarda semelhança com o período de carência. Embora isso seja uma realidade, os dois dispositivos não são propriamente a mesma coisa e tem diferenças importantes. Veja, a seguir, algumas das principais.

Período de carência

O período de carência é um tema que causa muito estresse e dá calafrios em alguns usuários de planos de saúde. Como você já deve saber, ele nada mais é do que um intervalo de tempo estipulado pela operadora, que fica compreendido entre a data de assinatura do acordo e a de liberação para que o cliente usufrua dos serviços cobertos pela sua cobertura.

Na maioria das vezes, a empresa libera de imediato apenas aqueles atendimentos mais básicos, como consultas médicas, exames mais simples e situações de risco. Procedimentos mais caros costumam ser enquadrados na carência. São, por exemplo, 300 dias para partos e 24 horas para urgências e emergências.

Cobertura Parcial Temporária

A Cobertura Parcial Temporária engloba todas as doenças e lesões preexistentes, que são conhecidas pela sigla DLP, como veremos mais abaixo. Não são todas as operadoras que impõem tal dispositivo em seus contratos, mas eles são bastante recorrentes no mercado brasileiro, sobretudo em algumas modalidades e situações.

A ideia é trazer mais competitividade para o setor, uma vez que proporciona economia para a empresa, que não terá que pagar pelas despesas de atendimentos referentes a problemas que os segurados já tinham antes de adquirir o benefício. Há também a opção de arcar com valor para que a cláusula seja excluída do acordo.

O que a ANS diz sobre a Cobertura Parcial Temporária?

Algumas pessoas acham que a Cobertura Parcial Temporária é injusta e até ilegal, mas o fato é que a Agência Nacional de Saúde Suplementar, órgão responsável por regular o setor no Brasil, dispõe sobre o tema e autoriza a usa utilização. Como dissemos, a ideia não é prejudicar o cidadão, mas sim dar mais competitividade para as operadoras.

Em seu artigo 2º, a ANS considera a possibilidade de suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e cirurgias, por um período ininterrupto de até 24 meses, se a demanda ocorrer em função exclusiva de doenças ou lesões preexistentes declaradas pelos beneficiários ou seus representantes legais.

No entanto, para isso, a empresa precisa oferecer ao usuário a limitação da cobertura e, caso não proceda assim, não poderá aplicar a CPT posteriormente. Transcorrido o período de 2 anos a partir da contratação ou adesão ao plano de saúde, a cobertura passa a ser ampla e total, sem quaisquer restrições, mesmo que a pessoa ainda tenha a mesma condição.

O que significa o termo agravo?

Quando falamos em Cobertura Parcial Temporária, é muito comum que outros termos e siglas surjam no debate e, definitivamente, um deles é o agravo. Na realidade, é uma alternativa que as operadoras podem oferecer aos usuários, inclusive disposta na Resolução Normativa 162/07, da Agência Nacional de Seguridade Social, também em seu artigo 2º.

O agravo é um acréscimo nos valores das mensalidades, que abrem a possibilidade de acesso às coberturas que ficariam suspensas por até 24 meses por conta da CPT. Na maioria das vezes, os beneficiários optam pelo dispositivo para que possam realizar cirurgias, ter acesso a leitos de alta tecnologia e procedimentos de maior complexidade.

Vale lembrar que o agravo se dá por livre negociação e, quando a empresa e o beneficiário chegam a um acordo, ele deve ser firmado em um aditivo contratual para ter validade, com menção expressa ao percentual e ao período de vigência. Isso, entretanto, não isenta a pessoa do cumprimento da carência, pois ela prescinde da existência de doença.

Quais são as doenças ou lesões preexistentes (DLPs)?

Falando em termos e siglas que surgem quando o assunto é Cobertura Parcial Temporária, não podemos deixar de falar ou especificar as doenças ou lesões preexistentes. Também conhecidas como DLPs, elas são as condições clínicas que o cidadão já possuía até a data de contratação ou celebração do acordo com o plano de saúde.

Um ponto que merece ser ressaltado é que, se o beneficiário desconhecer que é portadora do problema, ele não se enquadra como doença ou lesão preexistente (DLP) e a pessoa não pode ser prejudicada por isso. Isso é relativamente comum, tendo em vista que muitos transtornos são silenciosos e podem levar anos ou mesmo décadas para se manifestarem.

Entre os exemplos mais recorrentes na sociedade brasileira em termos de doenças ou lesões preexistentes, podemos destacar diabetes, câncer, anemias, asma, doenças do coração, hérnias e assim por diante. O não preenchimento correto da declaração de saúde pode ser classificado como fraude, ocasionando penalizações legais, suspensão e rescisão do acordo.

O que são os procedimentos de alta complexidade (PAC)?

Assim como as doenças ou lesões preexistentes (DLPs), outro termo muito comum quando falamos em Cobertura Parcial Temporária está relacionado com os procedimentos de alta complexidade (PAC). Aqui, estão incluídos todos os procedimentos médicos que envolvam tecnologias mais avançadas e, consequentemente, custos mais altos.

Quando contamos com os benefícios de um plano de saúde, só podemos fazer algum tipo de PAC com a devida solicitação pelo médico, depois de um exame clínico apurado e com o pedido carimbado e por escrito. Eles podem ser úteis para fechar um diagnóstico mais assertivo, traçar diretrizes de tratamentos mais seguros e ou mesmo eliminar opções.

Além disso, muitos procedimentos de alta complexidade podem salvar vidas, como é o caso de um cateterismo realizado a tempo. Outros exemplos são ressonâncias magnéticas, tomografias computadorizadas, hemodiálise, quimioterapia, radioterapia e assim por diante. A ANS determina que os PACs sejam atendidos em um prazo máximo de 21 dias.

Existem contratos que não admitem cláusulas de agravo e CPT?

Como pudemos ver até aqui, a Cobertura Parcial Temporária e cláusulas de agravo são situações bastante comuns no mercado de planos de saúde no Brasil e servem não apenas para dar mais competitividade para as operadoras, como também para oferecer opções para que beneficiários com lesões ou doenças preexistentes não fiquem descobertos.

No entanto, de acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar, não é permitido que as empresas do ramo apliquem o CPT ou agravo em contratos empresariais coletivos ou por adesão que contem com 30 participantes ou mais, desde que o beneficiário solicite a inclusão no plano em até trinta dias da celebração do acordo ou de sua vinculação à pessoa jurídica.

Quais as alternativas para quem tem doenças preexistentes?

Muitas pessoas que portam patologias têm muitos receios em relação à contratação de um plano de saúde e cogitam até mesmo não informar a condição para a operadora. No entanto, isso é um grande erro, como poderemos ver mais detalhadamente abaixo. O fato é que, mesmo com doenças ou lesões preexistentes, existem boas possibilidades.

Uma delas é fazer o contrato com cobertura parcial temporária, ficando sem procedimentos de alta complexidade, CTI, UTI e cirurgias decorrentes do problema, mas tendo acesso a tudo o que for mais simples e não for relacionado. A outra é negociar o agravo e arcar com o valor adicional nas mensalidades, permitindo o acesso à cobertura completa desde o começo.

O que acontece se a doença ou lesão preexistente não for informada?

As decorrências de não informar a doença ou lesão preexistente na declaração de saúde vão depender do caso. Basicamente, temos duas hipóteses, que é quando isso é feito de maneira consciente ou quando a pessoa simplesmente não sabe que tinha o problema. No segundo caso, como não há dolo, não pode haver prejuízo para o cidadão.

Já quando isso é feito de forma premeditada, a coisa muda muito de figura. A omissão proposital do paciente é um ato compreendido como fraude, que pode implicar na suspensão ou cancelamento do benefício por parte da operadora, bem como de multas, além de arcar com os gastos médicos utilizados para tratar a DLP.

Como a Cobertura Parcial Temporária é aplicada nos planos empresariais?

As regras para a Cobertura Parcial Temporária são diferenciadas nos planos de saúde empresariais, como já abordamos brevemente antes. Isso ocorre porque, de uma maneira geral, a CPT não é aplicável em planos coletivos, mas o empreendedor que deseja oferecer o benefício para os funcionários precisa se atentar quanto a alguns pontos e requisitos.

Um deles é que a assistência precisa ser contratada diretamente pela empresa, não podendo ser adquirida pelo próprio colaborador individualmente. Além disso, é preciso que a instituição tenha mais de 30 funcionários e que a adesão seja formalizada em um período não superior a 30 dias depois do contrato assinado.

Isso ocorre porque há o entendimento de que a quantidade maior de usuários pode compensar eventuais custos advindos de lesões e doenças preexistentes. Vale lembrar que, mesmo sem a necessidade da CPT, a carência pode existir em determinados serviços. Para organizações com menos de 30 profissionais, a CPT pode ser incluída normalmente.

O que fazer caso a operadora viole as regras da CPT?

Até aqui, falamos bastante sobre o que pode acontecer com o beneficiário se ele não informar a operadora sobre a presença de lesões e doenças preexistentes. No entanto, não podemos encerrar o conteúdo sem explicar o que o beneficiário pode (e deve) fazer caso a operadora viole as regras da Cobertura Parcial Temporária.

Se você tiver algum tratamento negado por exigências abusivas da CPT, o primeiro passo é informar a ANS sobre o ocorrido, para que ela já aborde e fiscalize a empresa. Além disso, é possível ajuizar uma ação judicial, preferencialmente com a ajuda de um advogado especialista na área de saúde e/ou em direito do consumidor.

Agora que você já sabe o que é a Cobertura Parcial Temporária, você pode oferecer o benefício para seus colaboradores sem dificuldades, especialmente se a sua empresa contar com mais de 30 funcionários e você sequer precisar depender da CPT.

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