Uma das coisas mais importantes a se avaliar na hora de fechar um contrato com uma operadora é a carência de plano de saúde. Muitas pessoas já ouviram falar desse assunto, mas não entendem exatamente como funciona e quais suas implicações práticas.

A verdade é que os prazos de carência são estipulados pelas seguradoras a fim de se protegerem de fraudes e abusos, porém, são regulamentados pela Agência Nacional de Saúde (ANS), para que não firam os direitos do consumidor.

Como os prazos variam de acordo os serviços de saúde em questão e também com os tipos de plano, é importante atenção ao que diz a lei, aos prazos máximos permitidos, a como e a partir de quando é feita a contagem e a outros detalhes.

Pensando nisso, elaboramos este post para você entender mais sobre o assunto e não ter surpresas desagradáveis após a assinatura de um contrato. Vamos lá?

O que é carência de plano de saúde?

Ao contratar um plano de saúde, certamente o contratante vai se deparar com uma cláusula específica sobre a carência. Mas, afinal, o que esse termo tão falado quer dizer e por que é tão importante estar atento a ele?

O prazo de carência é o tempo pelo qual o beneficiário do plano terá de esperar para utilizar os serviços contratados. Nesse período, apesar de pagar a mensalidades, o usuário ainda não poderá usufruir dos benefícios.

Esse prazo deve ser determinado em contrato, de acordo com os diversos serviços em questão —atendimento de emergência, consultas, exames, procedimentos, cirurgias etc. Embora a carência de plano de saúde varie de acordo com a operadora e o tipo de plano, os prazos devem obedecer alguns parâmetros estabelecidos em lei.

A carência existe para que os planos de saúde, que são empresas privadas, possam fazer uma reserva de caixa para prover os atendimentos solicitados. Além disso, é ela quem garante que os clientes assumam o compromisso de pagamento mensal, caso contrário, alguém poderia contratar o plano, realizar todas as consultas que precisasse, agendar um procedimento de alto valor e, depois de tudo realizado, cancelar o plano.

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Quais são os principais prazos ligados à carência?

Cada operadora determina os seus prazos, porém, a ANS, responsável pela regulamentação dos planos, determina os prazos máximos.

Segundo a ANS, os prazos máximos para planos empresariais são os seguintes:

  • 24 horas (1 dia) para urgência e emergência;
  • 30 dias (1 mês) para consultas e exames simples;
  • 180 dias (aproximadamente 3 meses) para exames complexos;
  • 180 dias (aproximadamente 3 meses) para procedimentos complexos;
  • 180 dias (aproximadamente 3 meses) para internação e cirurgia;
  • 300 dias (aproximadamente 10 meses) para parto

Caso o beneficiário possua alguma Doença ou Lesão Preexistente – DLP, pode ocorrer a necessidade de cumprir um prazo diferenciado para procedimentos diretamente relacionados à essa doença ou lesão preexistente declarada pelo beneficiário ou seu representante legal.

Para empresas com mais de 29 beneficiários, incluindo sócios e colaboradores, a carência é zero para todos os procedimentos, incluindo partos. Nesse caso, as carências só serão aplicadas ao funcionário que, inicialmente, não optar pela adesão ao plano da empresa e mudar de ideia posteriormente.

Quando começa a contagem do prazo de carência?

No caso dos planos empresariais, há um período de análise da operadora e nesse caso, existe a possibilidade, ainda que pequena, do contrato ser recusado. Os prazos de carências começam a contar a partir do início da vigência do contrato.

Um aspecto que pode gerar preocupação na hora de contratar um plano empresarial é a presença de uma pessoa com doença preexistente entre os funcionários. É importante orientar os colaboradores a serem sinceros no preenchimento dos formulários, mas a gestão pode ficar tranquila, pois isso não é impeditivo para a contratação do plano.

Como vimos, a carência de plano de saúde é um assunto complexo que merece toda a atenção do responsável pela assinatura do contrato, pois tem impacto direto sobre a cobertura dos beneficiários. Assim, no caso de planos empresariais, trata-se de um cuidado com a saúde dos funcionários.

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